Untuk mewujudkan
pemerintahan yang baik dan untuk membangun kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan publik yang dilakukan Komisi Informasi Pusat, perlu dilakukan
penataan pelayanan di antaranya membangun fasilitas kepada masyarakat yang bisa
melaporkan langsung akan semua tindakan pejabat publik dalam menjalankan tugas
dan fungsinya di Komisi Informasi Pusat jika terjadi dugaan pelanggaran.
Komisi Informasi
Pusat dalam hal memberikan pelayanan menjadi tolok ukur yang dipergunakan
sebagai pedoman penyelenggaraan pelayanan dan acuan penilaian kualitas
pelayanan sebagai kewajiban dan janji Penyelenggara kepada masyarakat dalam
rangka pelayanan yang berkualitas, cepat, mudah, terjangkau, dan terukur.
Jika anda
menemukan pelanggaran informasi publik atau menginginkan informasi publik,
dapat mengirimkan mengaduan serta permohonan melalui pos atau email serta bisa
datang langsung ke alamat berikut :
Sekretariat
Komisi Informasi Provinsi Jawa Tengah
Jl. Tri Lomba Juang No. 18 Semarang 50234
No. Telepon : 024 - 8411093
No. Fax : 024 - 8411093 ext. 111
Website : http://kipjateng.jatengprov.go.id
Email
: kiprovjateng@gmail.com; kiprovjateng@yahoo.com
CONTOH
FORMAT FORMULIR
PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
(RANGKAP DUA)
[nama badan publik dan
alamat, nomor telepon, faksimili, email (jika ada)]
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI
No. Pendaftaran (diisi
petugas)*: ..........................
Nama :
Alamat :
Nomor
Telepon/E-mail :
Rincian Informasi
yang dibutuhkan :
Tujuan Penggunaan
Informasi :
Cara Memperoleh
Informasi** :
1. Melihat/membaca/mendengarkan/Mencatat
2.
Mendapatkan salinan informasi (hardcopy/softcopy)***
Cara Mendapatkan
Salinan Informasi*** :
1. Mengambil
Langsung
2. Kurir
3. Pos
4. Kurir
5. E-mail
6. Faksimili
Tempat..............,
.........................[tanggal, bulan, dan tahun]
Petugas Pelayanan Informasi Pemohon Informasi (Penerima Permohonan)
(………………………….) (………………………….)
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Keterangan:
*
Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik
**
Pilih salah satu dengan memberi tanda (√)
***
Coret yang tidak perlu
Contoh
FORMULIR KEBERATAN
(RANGKAP
DUA)
[nama
badan publik dan alamat, telepon, faksimili, email, dst]
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS
PERMOHONAN INFORMASI
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi
Keberatan:________________(diisi petugas)*
Nomor Permohonan Informasi
:_________________________
Tujuan Penggunaan
Informasi :_________________________
Identitas Pemohon
Nama
:_____________________________________________
Alamat :____________________________________________
Nomor Telepon
:_____________________________________
Pekerjaan
:__________________________________________
Identitas Kuasa
Pemohon **
Nama
:_____________________________________________
Alamat
:____________________________________________
Nomor Telepon
:_____________________________________
B. ALASAN
KEBERATAN***
a. Permohonan Informasi di
tolak.
b. Informasi berkala tidak
disediakan
c. Permintaan informasi tidak
ditanggapi
d. Permintaan informasi
ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. Permintaan informasi tidak
dipenuhi
f. Biaya yang dikenakan tidak
wajar
g. Informasi disampaikan
melebihi jangka waktu yang ditentukan
C. KASUS POSISI
(tambahkan kertas bila perlu)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
D. HARI/TANGGAL
TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN : [tanggal], [bulan], [tahun] [diisi
oleh petugas]****
Demikian keberatan
ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terimakasih.
..........................(tempat),
...........................[tanggal], [bulan], [tahun] *****
Mengetahui,
Petugas
Informasi Pengaju
Keberatan
(Penerima
Keberatan)
(…………………..........) ( ...................................
)
Nama & Tanda
Tangan Nama & Tanda Tangan
KETERANGAN
* Nomor register
pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan
** Identitas kuasa
pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.
*** Sesuai dengan
Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan
yang diajukan
**** Diisi sesuai
dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP
***** Tanggal
diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan
dinyatakan lengkap sesuai dengan
buku register
pengajuan keberatan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar